Blog Bariátrica


CIRURGIA DO DIABETES - Novidades - parte 2

Quais são as técnicas cirúrgicas utilizadas?

1. Derivação Gástrica em Y de Roux, com ou sem anel de contenção (DGYR);*

2. Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica (BGA);*

3. Derivação Biliopancreática, Scopinaro (DBP);*

4. Derivação Biliopancreática com Switch Duodenal (DS);*

5. Gastrectomia em manga, Sleeve (SG);*§

6. Derivação Duodeno-Jejunal, Rubino (DDJ);**¨

7. Interposição Ileal com gastrectomia sleeve (I I/SG).**¨

 

 *  para controle do peso e do DM2

** exclusivamente para controle do DM2

¨  somente dentro de protocolos de pesquisa

§  aprovada no Brasil como parte de cirurgia em 2 estágios

 

Como são os resultados?

São encorajadores, principalmente com a DGYR, com índice de remissão e/ou melhora em torno de 90%, baixa recidiva e baixo índice de complicações. (veja tabela completa no site www.bariatrica.com.br )

Ainda existem dúvidas sobre essas cirurgias para o DM2? Qual a preocupação dos clínicos, endocrinologistas e cardiologistas em indicá-las?

Sim, ainda existem dúvidas e a preocupação dos clínicos é salutar. O diabetes é uma doença complexa, crônica, de difícil controle e que pode voltar (recidivar) depois de muitos anos. Esse é o principal motivo para evitarmos dizer a palavra “cura“; usamos remissão, ou seja, período livre da doença. Ainda é muito cedo para falar em cura. Não sabemos se após muitos anos da cirurgia a doença não voltará. Isso é particularmente visível nos casos que recuperam peso de maneira significativa. Mas o que parece é que os resultados, embora não sejam  perfeitos, são os melhores que temos disponíveis na atualidade, com relação risco/benefício bastante favorável. E ganhar anos livre da doença pode ser benéfico.

Existe algum fator de predição sobre o resultado para um paciente?

O fator mais relevante parece ser o tempo de diabetes. Pacientes com mais de 10 anos de doença já podem apresentar exaustão das células Beta pancreáticas e não responder bem ao tratamento cirúrgico. Mas isso não é uma regra, é apenas uma observação e pode-se avaliar laboratorialmente a reserva pancreática antes da cirurgia.  Um parâmetro indireto é o tratamento que faz previamente, ou seja, aqueles que usam apenas medicações orais tem maior chance de remissão total do que aqueles que já necessitam tomar insulina diariamente para manter a glicemia controlada. Esse fato nos levar a cogitar que quanto mais cedo intervir, melhores serão os resultados, mas ainda não temos consenso nesse aspecto.

Dr. Irineu Rasera Jr.

CRM 75.351



Escrito por Dr. Irineu Rasera às 22h42
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CIRURGIA DO DIABETES - Novidades - parte 1

Adotarei o padrão FAQ para discorrer sobre o tema, num mix de conclusões após o  Congresso Americano ASMBS/09, da literatura e de minhas opiniões pessoais.

 

Por que chamar de cirurgia do Diabetes?

Tudo começou pela observação de que pacientes obesos e diabéticos submetidos à cirurgia para controle do peso, voltavam para níveis normais de glicose sanguínea antes mesmo de baixar de maneira significativa seu peso.  Paralelamente as descobertas e conclusões sobre a sinalização hormonal do aparelho digestivo explicavam, pelo menos em grande parte, como isso acontecia. Por fim, com a experiência acumulada com as centenas de milhares de cirurgias bariátricas em todos esse anos, pode-se pensar em extrapolar o método para diabéticos não obesos, ou pouco obesos. Em 2006 Dr. Francesco Rubino publicou estudos experimentais de uma nova técnica cirúrgica, a Derivação Duodenal, marcando o início do que hoje chamamos de cirurgia do Diabetes. Também se utiliza o termo Cirurgia Metabólica, pois outras doenças graves do metabolismo, como as dislipidemias podem ser indicações ou se beneficiar destes procedimentos. Recentemente o Dr Eric DeMaria ousou com o termo “cirurgia da hipertensão“, quase uma brincadeira ou um exagero na nomenclatura, mas que expressa a convicção dos pesquisadores nos resultados encontrados até agora.

 

Qual a diferença para as cirurgias Bariátricas?

As cirurgias do Diabetes (DM2) e as Bariátricas tem muito em comum. O objetivo final em ganhar em qualidade de vida (QdV) é o principal ponto. Mas existem diferenças tanto nas indicações, quanto nos procedimentos. As Bariátricas sempre buscam a perda sustentada de peso e no caso da cirurgia do DM2, o controle sustentado da glicemia, de preferência sem medicações.

 

Qual a diferença básica do DM tipos 1 e 2?

O DM tipo 1 é decorrente de uma destruição das células Beta pancreáticas, produtoras de insulina, gerando glicemias elevadas por falta de insulina no organismo, que é o carregador da glicose do sangue para dentro das células. Já o tipo 2 acontece em decorrência de uma resistência à ação da insulina nas células, quase sempre em adultos que ganham peso ou que acumulam gordura no abdome, independetemente do peso total. O pâncreas passa a produzir cada vez mais insulina, numa tentativa de compensar essa resistência.

 

Quais os exames iniciais para se diagnosticar o DM?

Fazer uma glicemia após jejum de 8 horas. O normal é estar abaixo de 100. Entre 100 e 125 pode se chamar de pré-DM ou Intolerância à glicose. Acima de 125 temos o diagnóstico provisório de DM.

Uma glicemia de 200 na curva glicêmica ou na presença dos sintomas clássicos de fome/sede/diurese exageradas confirmam o diagnóstico. A história clínica e a dosagem de anti-corpos diferencia os tipos 1 e 2.

 

Por que o DM 2 é uma doença tão preocupante?

Em virtude de sua alta prevalência, ou seja, da alta porcentagem da população portadora da doença. Afeta orgãos-alvo no organismo como rins, retina, coração e a inervação. Piora a QdV em virtude da grande necessidade de assistência de saúde e do consumo de muitos medicamentos por toda a vida. Aumenta os gastos com saúde pela assistência pública e privada e diminui a expectativa de vida, principalmente em decorrência de complicações cardio-vasculares.  Nos EUA existem hoje 21 milhões de DM2 e 40 milhões de pré-DM2, responsáveis por 1 a cada US$ 5 do que é gasto com saúde. E 67% deles não alcançam o controle clínico (Hemoglobina glicosilada menor que 6,5%) preconizado pela Associação Americana de Endocrinologia.

 

Quais são os mecanismos envolvidos na remissão ou controle do DM2?

O primeiro mecanismo é a perda de peso, que já era conhecido há muito tempo, diminuindo a resistência à insulina e podendo levar à remissão do DM. Em alguns procedimentos cirúrgicos, como a Banda Gástrica Ajustável, esse é o único fator atuante. Quer dizer que se perder peso com dietas ou exercício o DM pode se controlar sem cirurgia? Exato, mas o problema é justamente perder peso de maneira significativa, equivalente a uns 10% de seu peso e não engordar novamente, pois acarretaria volta do DM2. Para complicar, alguns tratamentos que controlam rigorosamente a glicemia com determinados medicamentos, infelizmente, podem gerar ganho de peso em longo prazo.

O segundo mecanismo é a mudança na sinalização hormonal do eixo intestino-pâncreas-cérebro. Nossa alimentação segue o trajeto estômago-duodeno-intestino e em cada parte deste caminho estimula a liberação de substâncias pelo aparelho digestivo que atuarão à distância (hormônios), em outros órgãos, avisando em que em que parte do tubo disgestivo se encontram, qual o tipo e a quantidade de alimento (carboidratos, gorduras, proteínas), mantendo o estímulo da fome ou gerando saciedade, e preparando o organismo para armazenar as provisões para os períodos sem alimentação (de horas a dias). A insulina, como já disse, tem papel importante, pois sem ela a glicose absorvida após a digestão dos alimentos, se acumularia no sangue e não entraria nas células para executar sua função básica de combustível para gerar energia. Também lembro que no DM2 os níveis de insulina estão altos, pela resistência à sua ação gerada pela obesidade. Assim, algumas cirurgias mudam a sinalização, diminuindo o tamanho do reservatório gastrico, não permitindo que o alimento passe pelo duodeno ou fazendo com que o alimento chegue a porções mais à frente do intestino, pulando o trajeto inicial. Ocorre a liberação antecipada de hormônios que geram saciedade e que estimulam a produção e ação da insulina nos tecidos periféricos, melhorando ou normalizando a glicemia.

 

Dr. Irineu Rasera Jr

CRM 75.351



Escrito por Dr. Irineu Rasera às 22h23
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Congresso Americano de Cirurgia Bariátrica e Metabólica

Escrevo de Grapevine, no calor do Texas, onde já estamos há 3 dias participando do 26o. Congresso Americano de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. Continua sendo o melhor encontro médico nesta área no quesito conteúdo científico. As apresentações tem sido ótimas. Até agora já participamos de um industry workshop da J&J sobre cirurgia metabólica e de um curso pré-congresso sobre o mesmo tema, porém mais intenso e comparativo com o tratamento convencional. O foco das discussões é o inconformismo sobre a rigidez das indicações cirúrgicas oficiais que hoje imperam e deixam de fora milhões de pacientes em todo o mundo portadores de doenças potencialmente curáveis e/ou controláveis com um procedimento cirúrgico, como a obesidade leve e o diabetes tipo 2. Nas palavras do Dr. Francesco Rubino, "é a única área da cirurgia cuja indicação é matemática".

Junto aqui comigo, a Elisabete Shiraga tem se dedicado aos cursos e reuniões com a Surgical Review Corporation, organização responsável pelo acreditação dos Centros de Excelência dentro e fora dos EEUU, bem como participado dos board meetings da IFSO, a Federação Internacional de Cirurgia da Obesidade, onde ocupa há 4 anos a cadeira de representante das equipes multidisciplinares de todos os paiíses ( Allied Health Chair).

No aspecto social já tivemos a oportunidade de reencontrar e conversar com destaques internacionais como Dr Mathias Fobi, Dr Higa, Dr Scopinaro e Dr Wittgrove, entre muitos outros que todos os anos nos recebem com sincera alegria.

Até breve com mais novidades,

Dr. Irineu Rasera

 



Escrito por Dr. Irineu Rasera às 23h14
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